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Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die anstelle fehlender natürlicher Zähne in den Kiefer eingepflanzt werden. Dies ist in der Regel besser als Brücken und Prothesen, denn es erhält den Kieferknochen durch die funktionelle Belastung, das sogenannte Knochentraining. Anstelle einer Brücke schont das Zahnimplantat die anderen Zähne vor Überlastung, da die Brückenpfeilerzähne die Kaulasten der eingehängten Zähne mittragen müssen. Außerdem müssen Zähne überhaupt nicht für eine Krone beschliffen werden.

Nicht in jedem Fall. Der limitierende Faktor ist das Volumen des knöchernen Implantatlagers. Sind die eigenen Zähne vor vielen Jahren entfernt worden oder wenn sie nicht angelegt waren, kann das Volumen des Kieferkamms bis unter eine kritische Grenze abgebaut worden sein. In diesem Fall sind nur noch sehr wenig oder gar keine Zellen (Osteoblasten) in der betreffenden Region vorhanden, die Knochen reparieren oder neu bauen können.

Doch gibt es heute viele Möglichkeiten, mit schonenden Operationstechniken eine gute Wiederherstellung des oberen und unteren Kieferknochens zu erreichen. Bei iDentis werden nur die modernsten Techniken angewendet.

Am besten heilt ein Implantat ein, das ca. 4 bis 12 Wochen nach Entfernen eines Zahns eingesetzt wird. Wichtig ist, nicht zu lange damit zu warten, denn in den ersten 2 bis 3 Jahren gehen 40 bis 60 % des Kieferknochens verloren, und der Wiederaufbau des Knochens ist nicht immer einfach, aber immer teuer. Manchmal kann das Implantat auch sofort nach der Zahnentfernung eingesetzt werden. Dieses Vorgehen bezeichnet man als Sofortimplantation und ein auf diese Art eingesetztes Zahnimplantat als Sofortimplantat.

Der Eingriff erfolgt unter absolut sicherer Schmerzausschaltung – entweder durch eine lokale Betäubung, im Dämmerschlaf (Sedierung) oder auf Wunsch in Vollnarkose. Die betäubende Wirkung einer lokalen Anästhesie (Betäubung) hält mindestens 2 Stunden an. Sie ist ohnehin nur für das Weichgewebe über dem Knochen, also für Zahnfleisch (Gingiva) und Knochenhaut (Periost) notwendig. Das Knochengewebe selbst enthält kein Nervengewebe. Es ist ein reines Stützgewebe, das man theoretisch komplett ohne Betäubung bearbeiten könnte.

Dies hängt von der Ausprägung und der Therapie ab. Bei der Krankheit Osteoporose wird die harte, äußere Knochenschicht aller Knochen dünner. Ebenso sinkt die Anzahl und Größe der inneren Knochenbälkchen. Dies bedeutet: mehr Hohlräume und dafür weniger harte, tragfähige Knochensubstanz. Dieser Abbau der mineralischen Phase verläuft im Kieferknochen deutlich langsamer und insgesamt geringer als in anderen Knochen, ist aber auch im Kiefer nachweisbar. 

Bei den meisten Osteoporose-Patienten wird eine sogenannte Osteodensitometrie, kurz DEXA, an den Armknochen durchgeführt. Allerdings erlaubt dieser Wert nur unsichere Rückschlüsse auf den Zustand des Kieferknochens. Eine Knochendichtemessung des Kieferknochens ist im Vorfeld einer geplanten Implantation mit einem Röntgen-Scan und einer speziellen Software möglich. Bei dieser Untersuchung wird der Absorptionsgrad des Kieferkamms gemessen und ausgewertet. Einem erfahrenen Implantologen stehen dann drei verschiedene Verfahren zur Verfügung, um die Knochendichte um das einzusetzende Implantat zu erhöhen:

1) Untermaßige Aufbereitung:
Bei der Aufbereitung des Implantatlagers (Bohrloch) wird ein kleineres Loch als das zum Implantat passend gebohrt. Das Implantat arbeitet beim Eindrehen wie eine selbstschneidende Schraube und verdrängt den überschüssigen Knochen nach außen, wodurch die Knochendichte erhöht wird.

2) Verdrängen durch Osteotome:
Hier wird zunächst nur ein kleines Loch bis auf die Ziellänge gebohrt. Mit speziellen, abgerundet-zylindrischen Instrumenten wird der Knochen durch Eimklopfen der Instrumente in den Bohrkanal mit zunehmendem Durchmesser nach außen kondensiert. Es wird kein Knochenmaterial abgetragen, sondern nur zirkulär nach außen verdrängt. Dieser Vorgang ist vergleichbar mit dem Einbringen eines Kugelschreibers in einen Styroporblock. Zieht man nach dem Einstechen den Kugelschreiber aus dem Hartschaumstoffblock heraus, bleibt ein Loch, ohne dass Material entfernt wurde.

3) Anreichern mit KEM:
Durch seitliches Ausstreichen des Bohrkanals mit einem speziellen Knochenersatzmaterial (KEM) wird vor dem Eindrehen des Implantats die mineralische Dichte deutlich erhöht. Es stehen verschiedene Materialien zur Verfügung – von selbsthärtenden Zweikomponenten-Pasten bis hin zu runden oder scharfkantigen Keramikpartikeln verschiedener Größe und Kristallform.

Insgesamt ist die Implantation bei Osteoporose keine Kontraindikation, sie gehört aber in die Hände eines erfahrenen Implantologen.

Zur Therapie von Osteoporose werden seit einigen Jahren sogenannte Bisphosphonate von Orthopäden oder Allgemeinärzten verordnet. Dieses Medikament greift in den Knochenstoffwechsel ein und verhindert einen übermäßigen Knochenabbau im gesamten Körper.

Im Bereich des Kieferknochens führt das Medikament aber nach Operationen zu einer massiven Wundheilungsstörung mit zum Teil drastischen Folgen. Bei iDentis ist die laufende Bisphosphonat-Therapie eine absolute Kontraindikation zur Implantation! Bei bereits abgeschlossener Einnahme von Bisphosphonaten hängt es sehr stark ab von der Dauer, der Dosis und der Darreichungsform (als Tablette oder intravenös per Tropf), ob überhaupt implantiert werden kann.

Prinzipiell ja – ABER:

Bis vor ein paar Jahren waren Zahnimplantate stressempfindlicher, d. h., sie wurden leichter von Bakterien besiedelt und der Knochen wurde stärker belastet. Aus dieser Zeit stammen umfangreiche Statistiken, die belegt haben, dass bei starken Rauchern nach 5 Jahren fast 60 % der Implantate wieder entfernt werden mussten oder sich selbst aus dem Knochen gelöst hatten.

Heutzutage sind Implantate durch Designänderungen der äußeren Form und eine moderne Materialabstimmung deutlich verbessert. Platform-switching, Konusverbindung und Zirkonoxyd sind Konstruktionsmerkmale dieser modernen Zahnimplantate. Bei Rauchern, die deutlich weniger als 10 Zigaretten am Tag rauchen, führten diese Verbesserungen zu vergleichbar guten Ergebnissen wie bei Nichtrauchern.

Dennoch: Nikotin bewirkt, dass sich die dünnen Blutgefäße der Körperoberfläche nach dem Konsum einer Zigarette für einen längeren Zeitraum zusammenziehen, so auch im Zahnfleisch um Implantate herum. Wird nun ein Implantat von Bakterien angegriffen, kann die körpereigene Immunabwehr dem entzündeten Zahnfleisch und Knochen nicht helfen, da die Gefäßversorgung verringert ist.

Die Folgen sind zunächst eine oft unerkannte, weil symptomlose Zahnfleischentzündung um das betroffene Implantat herum und dann ein oft sehr schneller und weitreichender Knochenabbau mit möglichem Implantatverlust. Dieses Krankheitsbild wird als Periimplantitis, wörtlich übersetzt „Entzündung ums Implantat", bezeichnet.

Eine Periimplantitis wird immer durch eine Keimbesiedelung mit Bakterien ausgelöst. Alle Maßnahmen zu einer Verringerung der Virulenz der Keime führen zu einer Verlangsamung oder Ausheilung der Entzündung selbst. Die Bakterien selbst bewirken aber keinen periimplantären Knochenabbau, vielmehr entsteht dieser durch körpereigene Abwehrprozesse gegen Bakterien. Ob sich aber nach einer Keimreduktion der Knochenabbau wieder normalisiert, bleibt fraglich.

Der menschliche Knochen wird pausenlos ab- und aufgebaut. Im Laufe unseres Lebens wird das gesamte Knochengerüst 9 x quasi ausgetauscht. Hierfür sind zwei Zellarten spezialisiert: die Osteoklasten und Osteoblasten. (Zum Merken: Die -klasten klauen, die -blasten bauen.) Dieser stetige Umbauprozess im Knochen wird „remodelling" genannt.

Die Vorstufe der „knochenklauenden" Osteoklasten entsteht aus der sogenannten Monozyten-Makrophagen-Linie, und diese wiederum entstehen durch eine Fusion hämatopoetischer Vorläuferzellen. Hierauf hat das Rauchen keinen Einfluss.
Die knochenbauenden Osteoblasten bilden sich aus der Vorstufe (Präosteoblasten) und diese aus undifferenzierten, mesenchymalen Stammzellen. Nikotin hemmt die Reifung und räumliche Orientierung der Präosteoblasten.

Durch diesen Effekt weisen Raucher zu wenig Osteoblasten, aber zu viel Osteoklasten auf. Ein Osteoklast kann die gleiche Menge Knochen abbauen, die 100 Osteblasten in der gleichen Zeit mühsam aufbauen. (Quelle: Claas 2002). Aus diesem Grund verläuft eine Periimplantitis bei Rauchern doppelt so schnell und mit doppelt so schnellem Knochenabbau wie bei Nichtrauchern. (Quelle: Bolin et al. 1993.)

Langfristig sollte ein Raucher mit Zahnimplantaten grundsätzlich dauerhaft unter 10 Zigaretten pro Tag bleiben. Als Risikoreduzierung muss unbedingt eine sehr regelmäßige Individualprophylaxe und täglich eine ausreichende (500 mg) Vitamin-C-Einnahme durchgeführt werden.

Bisphosphonate werden vor allem zur Behandlung von Osteoporose, zur begleitenden Therapie ossär metastasierender Tumore sowie beim malignen Myelom verordnet.

Der biologische Effekt von Bisphosphonaten beruht auf einer Hemmung der Knochenresorption durch irreversible Einlagerung eines Moleküls (Pyrophosphat). Erst im Rahmen des natürlichen Bone-remodelings kann dieses Molekül durch körpereigene Osteoklasten abgebaut werden, wobei Bisphosphonate auf die natürlichen Osteoklasten toxisch wirken, also gerade die Körperzellen abtöten, die den Abbau leisten können. Dies bedingt die lange Halbwertzeit von Bisphosphonaten im Knochen.

Erstmalig wurde im Jahre 2003 von BRON ein lokales Absterben vom knöchernen Kieferkamm nach Bisphosphonattherapie an Patienten beobachtet und beschrieben. Diese  durch Bisphosphonat assoziierte Kieferknochennekrose (bisphosphonate-related osteonecrosis oft he jaw) tritt gehäuft auf bei einer malignen Grunderkrankung und nach höherdosierter intravenöser Applikation. In der Literatur werden Häufigkeiten zwischen 1 % und 21 % bei Tumorpatienten beschrieben, bei Osteoporosepatienten geht man von einem Auftreten der Kiefernekrosen von 0,01 % aus.

Zu den risikoerhöhenden Faktoren, die das Entstehen einer Nekrose begünstigen oder auslösen können, zählen neben der Grunderkrankung die Applikationsform, die Konzentration des Wirkstoffes in der Einzeldosis, bakterielle Erkrankungen des Mundraumes und auch die Einnahme von weiteren Medikamenten wie Kortikosteroiden, Östrogenen oder Angiogenesehemmern. Ebenso zählt die intraorale Wundsetzung durch einen oralchirurgischen/zahnärztlichen Eingriff als Auslöser für eine Kiefernekrose. Besonders das Setzen von Implantaten gilt als Risikofaktor, aber auch ein Bezug zu bestehenden Implantaten mit dem Krankheitsbild Periimplantitis wird beschrieben.

Eine laufende Therapie mit Bisphosphonaten wird als absolute Kontraindikation angesehen. Ob eine vorausgegangene und abgeschlossene Therapie eine relative oder sogar auch eine absolute Kontraindikation darstellt, ist für jeden Patienten individuell zu treffen und hängt von folgenden Faktoren ab:
    •    Bisphosphonat-Typ
    •    Wirkstoffkonzentration
    •    Applikationsart (intravenös, peroral)
    •    Therapiedauer
    •    Dosisintervall
    •    Grunderkrankung
    •    Mundgesundheit

Mittlerweile hat sich die Einteilung in drei Risikogruppen etabliert. Zu den Niedrig-Risiko-Patienten zählen Patienten mit geringerer Osteoporose, die Bisphosphonat in Form von Tabletten eingenommen haben. Hier ist ein vermehrtes Auftreten von Kiefernekrosen nach Implantatchirurgie nicht belegt. Zu der mittleren Risikogruppe zählen Patienten mit hochgradiger Osteoporose und intravenöser Gabe von Bisphosphonat. Das höchste Nekrose-Risiko haben Patienten mit einer malignen Grunderkrankung; bei diesen Patienten muss jede Form von oralchirurgischem Eingriff unbedingt vermieden werden.

Wird dennoch nach Risikoabwägung eine Implantation geplant, muss hier auf präventive Infektionsprophylaxe und minimale Invasivität geachtet werden. Dies bedeutet: eine systemische, präoperative antibiotische Abdeckung bis über den Zeitpunkt der Nahtentfernung hinaus, ein geschlossenes Einheilverfahren sowie die Vermeidung von umfangreichen augmentativen Maßnahmen.

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises werden durch eine Überaktivität des Immunsystems hervorgerufen. Diese Überaktivität löst im Körper des Patienten eine spezifische Entzündungsreaktion aus. Bei den sogenannten Autoimmunerkrankungen, wie z. B. der chronischen Polyarthritis, bestehen Antikörper gegen körpereigene Gewebestrukturen. Bei den autoinflammatorischen Erkrankungen (Psoriasis Arthritis) kommt es zu einer stark überhöhten Aktivierung von Entzündungsbotenstoffen.

Wir von iDentis sind bei der Angabe von Autoimmunerkrankungen in unserem Anamnesebogen besonders wachsam, denn häufig stehen solche Patienten unter einer Therapie mit Immunsupressiva. Hierdurch sind auch an Rheuma schwer erkrankte Patienten, wie z. B. von Lupus erythematodes Betroffene, äußerlich unauffällig. Alle Krankheitssymptome sind durch die eingenommenen Medikamente fast nicht mehr vorhanden.

Leider verschlechtern die immunsupressiven Substanzen, wie z. B. Kortison, auch die körpereigene Wundheilung. Deshalb werden auch, um Kortison einzusparen, in niedriger Dosierung Zytostatika, wie z. B. Methotrexat, eingesetzt. Diese Medikamente behindern die Zellteilung und können somit die Wundheilung, besonders nach implantologischen Eingriffen, schwer beeinträchtigen.

Das Risiko, das Patienten mit Rheuma durch eine Zahnimplantation haben, ist weniger die Grunderkrankung selbst. Vielmehr ist die Einnahme von Medikamenten, die wiederum zu Wundheilungsstörungen führen können, das Hauptproblem.

Wichtig für den Langzeiterfolg einer implantologischen Rehabilitation sind aber nicht nur die gesteigerten Anforderungen an eine optimale Mundhygiene, die durch eine krankheitsbedingt geringere Mobilität und Taktilität der Finger deutlich eingeschränkt sein können. Es kann auch eine reduzierte Mundöffnung, wie bei Sklerodermie, sowie Mundtrockenheit, wie bei Morbus Sjögren, die Indikation zur Implantatversorgung einschränken.
Die Abwägung, ob eine Implantatversorgung angestrebt werden soll oder nicht, muss gegen den zahnprothetischen Gewinn des Patienten erfolgen. Speziell für Rheuma-Patienten mit stark reduziertem Restzahnbestand können Implantate sehr hilfreich sein. So werden schlecht heilende Druckstellen unter Prothesen vermieden und sowohl die Kaukraft als auch die Zerkleinerungsleistung der Zähne werden deutlich gesteigert.

Rheumatische Erkrankungen sind also keine Kontraindikation für Zahnimplantate, sondern ein Risikofaktor. Zusammen mit den anderen bekannten Faktoren wie Rauchen, Diabetes und besonders eine mangelhafte Mundhygiene des Patienten müssen alle Risiken sorgfältig in die Gesamtplanung einbezogen werden.

Es ist dem eher allgemein praktizierenden Zahnarzt zu empfehlen, Patienten mit einer erhöhten Komplikationsneigung für die chirurgische Phase einer Implantatversorgung zu Fachärzten oder Klinken zu überweisen, um dann anschließend eher die prothetische Versorgung und die Betreuung in der für den Patienten gewohnten Zahnarztpraxis durchführen zu lassen.